プラセボとプロアクティブ治療を考える(2)

大田です。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                           
今日は昨日の続きで、最近のアトピー性皮膚炎で皮膚科医が導入するケースが増えているプロアクティブ治療の問題点について、考えてみましょう。

プロアクティブ治療を行う医師が良く言うのが、「いったん炎症が治まったあとも、皮膚下においては炎症がくすぶっているので、再燃しやすいから、そのくすぶった炎症が完全に治まるまで、使い続けるのが良い」という説明です。
ただ、ここで良く考えてみると、炎症反応がくすぶっている=炎症反応が続いている、ということですから、元々行ってきた、リアクティブ治療がまだ終わっていないことを示しています。
炎症反応は、アトピー性皮膚炎で言えば、リンパ球と抗原との反応ですから、「くすぶっていれば」、弱い炎症反応であろうとも、ヒスタミンなどの化学伝達物質が放出されることで、少なからず痒みにつながることになります。もちろん、その痒みの程度は、ピーク時の痒みとは比較にならないかもしれませんが、少なくとも、炎症反応が反復継続している中で、痒みのつながる化学伝達物質がゼロになることはありません。

もちろん、炎症反応は、常に身体のあちこちで多かれ少なかれ生じている現象ですから、それらにより放出される化学伝達物質が常に「悪さ」をするかというと、そうではありません。
ヒトの免疫機能は、「亢進」する力と「抑制」する力の両方を持っています。
基本的にアトピー性皮膚炎など、アレルギー疾患の多くは、このうち「抑制」する力が「弱い」ことで炎症反応が大きくなってきます。
ステロイド剤やプロトピック軟膏は、「抑制」する力を強めているわけではなく、大元の免疫反応を免疫抑制作用により抑えるものです。
つまり、健常な方がアトピー性皮膚炎が生じない一つの理由である「亢進と抑制」のバランスを保つのではなく、擬似的に免疫を抑制することで炎症が生じないように働きかけます。

つまり、プロアクティブ治療とは、事実上、リアクティブ治療の延長線上でしかなく、間歇的に使用することで、副作用が出ない、などという医師がいますが、その根拠となるエビデンスも存在するわけではありません。
プロアクティブ治療を行う中で、症状が再燃することがあっても、それは「プロアクティブ治療」が原因ではなく、「元々のアトピー性皮膚炎の悪化」が原因と言います。
これも、以前、ステロイド剤を「安全」として長期連用していた時期の、医師の常套句とも言える言葉でしょう。その後、ステロイド剤の長期連用による弊害をようやく認めるようになってからは、こうした言葉も少なくなったようですが、同じことが繰り返されている恐れがあるのです。

そして、そもそももっと根本的な問題として、仮にプロアクティブ治療が効果を示していたとして、それは果たして「薬の成分」によるものなのか、ということがあります。
軟膏やクリームの基材には、保湿成分となる油脂などが含まれていますから、一定の「スキンケア機能」を有しています。
つまり、それら軟膏を塗っていたことによる効果は、実は薬の成分による効果ではなく、「保湿成分」つまりスキンケアの効果によるものではないでしょうか、ということです。
これを図るには、「プラセボ対照・無作為化・二重盲検・群間比較試験」を行えば、はっきりするわけですが、結論ありきでプロアクティブ治療を導入している医師は、その必要性を特に認めることはありません。
逆に、プラセボ効果も鑑みることで、単なる薬物を含まないスキンケアによる効果を過小評価することもあるようです。

アトピー性皮膚炎の大きな問題は、皮膚のバリア機能の維持をどのように行うか、ということがカギになります。そして、その皮膚のバリア機能の維持に欠かせないのが、「水分」です。薬剤の多くは軟膏タイプのため、水分を含まない、油脂成分だけですが、そのことが、水分不足を解消できずに、バリア機能の維持が上手くできない、という問題点があります。
それらを上手に解消したスキンケアの実践を、このプロアクティブ治療と「プラセボ対照・無作為化・二重盲検・群間比較試験」で比較してみて欲しいところです。

今後、皮膚科で治療を受けている人は、このプロアクティブ治療を進められることが多いかとは思いますが、これまで述べてきたように、「薬でなければならない」「単なるスキンケアと比較したエビデンスは存在していない」ことは忘れないようにしましょう。

                         
おまけ★★★★大田のつぶやき

ステロイド剤治療の一つの問題点は、ステロイド剤の成分が免疫抑制作用をもたらすことで、体内におけるIgEを増強させる恐れがある、ということがあります。
プロアクティブ治療を続けた場合、見た目の炎症は当然、薬剤により抑え続けることはできますが、これはリアクティブ治療を行っている場合と同じ状態にあること、その中で血中のIgE濃度がどのように変化しているのかは分からないことは忘れないようにしましょう。
実際、あとぴナビへのご相談では、プロアクティブ治療を行った方が、強いリバウンド症状で悩まされている例があります。その際の医師の説明は「アトピー性皮膚炎が悪化しただけで、プロアクティブ治療のせいではない」というものでした。
気をつけるようにしましょう。